Nom et prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
Recueil de données effectué le :
Activités socioprofessionnelles
Travaillez-vous actuellement ?
Profession ?
Si oui : Horaires
Repos fixe ou repos variable
Avez-vous une activité associative ou autre ?
Laquelle ? :
Vous vivez : seul(e) en famille en compagnie
Combien de personnes ? :
Adultes : Enfants :
Dimension biomédicale
Antécédents :
- médicaux
- chirurgicaux
- psychiatriques
Traitement actuel :
Moyen de contraception :
Histoire du poids
Quel est votre poids actuel ?
Votre taille ?
A l’âge adulte, quel était(est) votre poids le plus bas ? À quel âge ?
Quel était(est) votre poids le plus haut ? À quel âge ?
Votre poids a-t-il varié récemment ? :
de combien ? : quand ? :
Pourquoi ? :
% de variation de poids :
Souhaitez-vous modifier votre poids actuel ?
OUI NON De combien / pourquoi ? :
Quel est votre » poids de forme « (poids où vous vous sentez bien) ? :
Tentatives de perte de poids ?
Avec quelles méthodes ? (indiquez l’année)
Dimension cognitive
Avez-vous reçues des infos ou enseignements sur l’alimentation ? Si oui lesquelles ?
Que représente pour vous l’alimentation ?
Alimentation
Habituellement suivez-vous un régime alimentaire ? Lequel ?
Prescrit par qui ?
Aimez-vous cuisiner ? : OUI NON Quels types de préparations ? :
Goûtez-vous les plats ? :
De quel temps disposez-vous pour préparer les repas ? :
Quelle est la durée des repas ? :
Petit déjeuner : Déjeuner : Dîner :
Mangez-vous ? seul(e) ou en compagnie ? :
Mangez-vous vite ou lentement ?
Avez-vous faim :
- en vous mettant à table ?
- en sortant de table ?
- entre les repas ?
Estimez-vous être
- un Gros mangeur
- Mangeur moyen
- Petit mangeur
Quels aliments préférez-vous ? Sucrés Salés
Avez-vous l’habitude de vous resservir à table ? OUI NON
*Plus particulièrement sur quels types de plats ?
* Le faites-vous
- de temps en temps
- rarement
- à tous les repas
Vous arrive-t-il de ne rien prendre à un repas ?
Si oui,
- au petit déjeuner
- à midi
- le soir
A quelle fréquence ?
Prenez-vous des collations ou en-cas ?
- En matinée
- Dans l’après-midi
- Après le travail
- En soirée
- La nuit
Existence de difficultés pour s’approvisionner, préparer les repas, s’alimenter ?
Fréquence des repas :
- au restaurant
- en famille
- entre amis
Avez-vous des difficultés à ce sujet ?
Pensez-vous être soutenu par vos proches ?
- Famille :
- Amis (lors d’invitation) :
- Travail :
Activité physique et loisirs
Au travail ?
Pendant vos loisirs ?
Sport ?
Regardez-vous la télévision ?
- Pendant les repas ?
- en dehors des repas ?
Est-ce qu’il y a des éléments que vous aimeriez connaître ou apprendre pour mieux prendre en charge votre santé ?