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Nom et prénom :

Date de naissance :

Adresse :
Téléphone :

Mail :

Recueil de données effectué le :
Activités socioprofessionnelles

Travaillez-vous actuellement ?

Profession ?

Si oui : Horaires

Repos fixe ou repos variable

Avez-vous une activité associative ou autre ?

Laquelle ? :

Vous vivez : seul(e) en famille en compagnie

Combien de personnes ? :

Adultes :      Enfants :

Dimension biomédicale

Antécédents  :

  • médicaux

 

  • chirurgicaux

 

  • psychiatriques

 

Traitement actuel :

 

Moyen de contraception :

Histoire du poids

Quel est votre poids actuel ?

Votre taille ?
A l’âge adulte, quel était(est) votre poids le plus bas ?           À quel âge ?
Quel était(est) votre poids le plus haut ?           À quel âge ?
Votre poids a-t-il varié récemment ? :

de combien ? :           quand ? :

Pourquoi ? :

% de variation de poids :

Souhaitez-vous modifier votre poids actuel ?

OUI      NON      De combien / pourquoi ? :

Quel est votre  » poids de forme « (poids où vous vous sentez bien) ? :
Tentatives de perte de poids ?

Avec quelles méthodes ? (indiquez l’année)

Dimension cognitive 

Avez-vous reçues des infos ou enseignements sur l’alimentation ? Si oui lesquelles ?

 

Que représente pour vous l’alimentation ?

 

Alimentation
Habituellement suivez-vous un régime alimentaire ? Lequel ?

Prescrit par qui ?

Aimez-vous cuisiner ? : OUI NON      Quels types de préparations ? :

 

Goûtez-vous les plats ? :

 

De quel temps disposez-vous pour préparer les repas ? :
Quelle est la durée des repas ? :
Petit déjeuner :           Déjeuner :          Dîner :
Mangez-vous ? seul(e) ou en compagnie ? :

Mangez-vous vite ou lentement ?

Avez-vous faim :

  • en vous mettant à table ?
  • en sortant de table ?
  • entre les repas ?

Estimez-vous être

  • un Gros mangeur
  • Mangeur moyen
  • Petit mangeur

Quels aliments préférez-vous ?      Sucrés     Salés

Avez-vous l’habitude de vous resservir à table ?      OUI      NON

*Plus particulièrement sur quels types de plats ?
* Le faites-vous

  • de temps en temps
  • rarement
  • à tous les repas

Vous arrive-t-il de ne rien prendre à un repas ?

Si oui,

  • au petit déjeuner
  • à midi
  • le soir

A quelle fréquence ?

Prenez-vous des collations ou en-cas ?

  • En matinée
  • Dans l’après-midi
  • Après le travail
  • En soirée
  • La nuit

Existence de difficultés pour s’approvisionner, préparer les repas, s’alimenter ?

 

Fréquence des repas :

  • au restaurant
  • en famille
  • entre amis

Avez-vous des difficultés à ce sujet ?

 

Pensez-vous être soutenu par vos proches ?

  • Famille :
  • Amis (lors d’invitation) :
  • Travail :

Activité physique et loisirs
Au travail ?

 

Pendant vos loisirs ?

 

Sport ?

 

Regardez-vous la télévision ?

  • Pendant les repas ?
  • en dehors des repas ?

Est-ce qu’il y a des éléments que vous aimeriez connaître ou apprendre pour mieux prendre en charge votre santé ?